Özgül Öğrenme Bozukluğu

 Özgül Öğrenme Bozuklukları

  1. Okuma Bozukluğu
  2. Matematik Bozukluğu
  3. Yazılı İfade Bozukluğu

Özgül öğrenme güçlüğü öğrenmeyle ilgili bir sorun olarak algılanmakla ve tanıtılmakla birlikte; gördüğümüz, duyduğumuz ya da dokunduğumuz, tanımaya çalıştığımız şeylerin algılanmasıyla ilgili ya da işlenmesiyle ilgili bir sorun olarak yaşanmaktadır. Ortaya çıkış nedenleri; beyindeki bazı farklılıklar nedeniyle öğrenme süreçlerinde bir ya da birkaçında sapmalar olması durumunda ortaya çıkar. Her özgül öğrenme güçlüğü gösteren çocuk birbirinden farklıdır. Özgül öğrenme güçlüğü zeka sorunu değildir. Tanı konulması için duyusal organlarda organik bir bozukluğun olmaması gerekiyor. 19. yüzyılda disleksi daha çok bilinen bir kavram. Sözlük karşılığı okuma güçlüğü. Özgül öğrenme güçlüğü okumayazmaaritmetik güçlüğü olarak da geçebilir. Sıklığı %1-%30 arasında değişir, erkeklerde daha sık görülür. Nedenleri kesin olarak bilinmiyor. Olası nedenler genetik, kalıtsal etmenler, beyindeki yapısal işlevsel farklardan bahsediliyor. Özgül öğrenme güçlüğü olan çocukların anne-babalarında da özgül öğrenme güçlüğü görülebilir. Beynin her iki yanındaki işitsel alan normal kişilerde solda daha büyüktür, disleksiklerde her ikisi de eşit ya da sağdaki daha büyüktür. Özgül öğrenme güçlüğü olanlarda ses-harf  ilişkisinin bozuk olduğu söyleniyor. Örneğin; “c” sesini görüyor ama nasıl olduğunu hatırlayamıyor. Beyindeki dil ve görsel algı alanlarında daha az aktivasyonun olduğu söyleniyor. Öğrenme; öğrenilen materyali akılda tutmak, birbiriyle ilişkilendirmek ve yeri geldiğinde kullanmaktır. Öğrenme sorunları 0-6 yaş grubunda da gözlenebilir ama okula başlayınca anlamlandırılabilir. Öğretmenler bu çocukların yeterli zekada olduklarını, ilgi alanlarının da olduğunu ama öğreniyor göründükleri şeyleri öğrenemediklerini ifade ederler. Özgül öğrenme güçlüğü olan çocuklar doğru heceleme yapamıyorlar. Fişleri kopyalarken bile b-d-p harflerini ters yazarlar. Aileler ”evde çalıştırıyoruz, tekrar ettiriyoruz, öğreniyor ama okulda aynı şeyi yapamıyor” diyorlar. 1917’de Hinsselwood doğuştan kelime körlüğü olarak tanımlanmıştır. Konjenital bir sorun olduğunu söylemiş ve genetik geçişli olduğunu tanımlamıştır. Daha sonra 1941’de Strauss ve Warner minimal beyin disfonksiyonu terimini kullanmış ve yeterli entelektüel düzeye sahip oldukları halde, okuma güçlüğü nedeniyle okulda başarılı olamayan vakalara işaret etmiştir. Bugünkü tanıma en yakın şekliyle ilk kez 1942’de Kirk tarafından Learning Disability terimi kullanılmıştır. Bu tanımda öğrenme bozukluğu serebral, duygusal  ya da davranışsal bozukluktan kaynaklanan dili kazanma, konuşma, okuma-yazma, aritmetik becerilerin bir ya da birden çoğunun gelişiminde gecikme, bozukluk ya da geriliktir. Bu durum zeka geriliği, duyusal kusurlar ve kültürel faktörlerden bağımsız olarak gelişmektedir. Bateman 1965’te özgül öğrenme güçlüğü olan çocukları öğrenme sürecindeki temel bozukluklara bağlı olarak ortaya çıkan ve zihinsel potansiyelinden beklenen başarı ile o andaki okul başarısı arasında anlamlı farklılık bulunan çocuklar olarak tanımlanmış ve merkezi sinir sisteminin fonksiyon bozukluğu üzerinde durmuştur. Özgül öğrenme güçlüğü genel bir terimdir. Hammill, 1982-1989 arasında 28 temel kitabı incelemiş ve ortak noktaları çıkarmıştır.

  1. Başarısızlık
  2. Sinir sistemi fonksiyon bozuklukları
  3. Psikolojik süreçler
  4. Yaş (her yaşta görülebilir)
  5. Konuşma dili sorunları
  6. Akademik sorunlar
  7. Kavramsal sorunlar
  8. Diğer sorunlar
  9. Çok boyutlu özür

Disleksi: Okuma sorunları

Disgrafi: Yazma sorunları

Diskalkuli: Matematik sorunları

Daha sonraları bu sorunları içeren bozukluk Learning Disorder olarak tanımlanmıştır. DSM III-R’da Akademik Beceri Bozukluğu (görme, işitme, nörolojik bir hastalığa bağlı olmaması gerekiyor) adıyla yer almıştır. Özgül öğrenme güçlüğü bilginin kazanılması ve işlenmesinde ortaya çıkan bir sorundur.

Bilgi İşlem Modeli (Information Processing):-Silver 1989-1996

  1. Girdi (Input): Göz, kulak, deri gibi periferik organlardan alınan işlenmemiş uyaranlardır. Bu uyaranlar nöronlar kanalıyla beyne ulaşırlar ve girdilerin algılanması beyinde gerçekleşir. Farkına varmak, algılamak. Uyaranların beyindeki ilgili alanlara alınması. Özgül öğrenme güçlüğü olan çocuklarda bu uyaranların algılanmasında bir sorun vardır. Görsel algı bozukluklarından, işitsel algı bozukluklarından ve dokusal algı bozukluklarından söz ediyoruz.

Görsel Algı Bozuklukları: Şekil-pozisyon algısındaki bozukluk, şekil-zemin algısındaki bozukluk ya da uzaklık-derinlik-boyut algısındaki bozukluktur.

Şekil-Pozisyon algısındaki bozukluk: Çocuk gördüğü şeyin şekil ve pozisyonunu algılamada güçlük çekebilir. Harfleri ters ya da dönmüş olarak algılayabilir.Örneğin; b-p, 3-5, 6-9, p-b gibi harf ve rakamları ters çevirir. Sözcükleri ters çevirebilir, koç-çok,ev-ve gibi. Bu güçlükler çocuk okula başladığında fark edilir. Okul öncesinde şekil-pozisyon algılama olgunluğu henüz yerleşmemiş olabilir. Okula başladıklarında o olgunluğa ulaşmış sayılırlar. Birinci sınıf acemilik dönemidir. İkinci sınıfın birinci döneminden itibaren bu sorunların görülmemesi gerekir.

Şekil-Zemin algısındaki bozukluk: Bu problem, bir bütünün önemli olan bir parçasına odaklaşmada zorluklara neden olur. Okuma bu beceri ile ilgilidir. Çünkü okuma söz dizilerine odaklaşmayı, soldan sağa ve satır satır izlemeyi gerektirir. Bu alanda sorunu olan çocuklar okumada satır atlama, satır tekrarlama, sözcük atlama türünden hatalar yaparlar.

Uzaklık-derinlik-boyut algılamada bozukluk: Çocuk derinliği kestiremediği için eşyalara çarpar, sandalyeden düşer. Açık alanda oynarken mekanda pozisyonlarını algılamada, sağ-sol ayırt etmede güçlük çeker. Top yakalamak, ip atlamak, yap-boz yerleştirmek, çekiç kullanmak bu problemin olan çocuklar için güç işlerdir.

                        İşitsel Algı Bozuklukları: Duyulan sesleri yanlış algılayabilir. Benzer sesler arasındaki farkı ayırt etmeye bağlı güçlüğü olan çocuklar sesleri birbirine karıştırabilirler. Örneğin; soba yerine sopa, kova yerine kafa, bavul yerine davul gibi.

İşitsel Figür-Zemin ayırt etme güçlüğü: Aynı anda işitilen farklı seslerden birine odaklanma güçlüğü olarak tarif edilen bu sorunda çocuk farklı seslerin figür-zemin ayırımını yapmakta güçlük çekebilir. Örneğin; TV seyrederken kendisine seslenince bakmaz, işitmiyormuş gibi görünürler. Yine TV seyrederken duydukları kapı ya da telefon sesinin bulundukları mekandan mı yoksa TV’den mi geldiğini ayıt edemezler. İşitsel algıda kopukluk (auditory lag) ard arda söylenen mesajların bir kısmını kaçırabilirler, algılayamazlar. Örneğin; odana git, arkadaşına telefon edip ödevlerini al ve kitaplarınla birlikte buraya gel denildiğinde bu mesajın bir kısmını duyar yerine getirir, diğerlerini duymaz. Uzun komutlar verildiğinde bir kısmını yapamayabilir.

Dokunsal Algı Bozuklukları:  Dokunsal algı sorunu olan çocuklar gözleri kapalıyken dokunma duyusu yardımıyla nesneleri tanımlayamaz. Örneğin; eline verilen oyuncağın ne olduğunu anlayamaz, avucuna yazılan sayı ve yazıyı tanımlamakta güçlük çeker.

  1. Bütünleme: Beyne giden bilgi kaydedilince anlaşılması gerekir. Bunun için 3 aşama tanımlanmaktadır. Sıraya koyma, soyutlama ve organizasyon. Bu aşamalardan geçen bilgi bütünleşir. Özgül öğrenme güçlüğü olan çocuklarda bu aşamaların birinde ya da tümünde sorunlar söz konusudur. Sıraya koyma bozukluğu olan çocuktan dinlediği hikayeyi anlatması istendiğinde başını sonunu karıştırır. Cumadan sonraki gün sorulduğunda bilemez, Pazartesiden itibaren sayarak bulabilir. 3x9 sorulduğunda söyleyemez. Soyutlama sorunu özgül öğrenme güçlüğü olan çocuklarda sıklıkla gözlenmez. Çünkü soyutlama temel zihinsel bir işlemdir. Bu alandaki sorunlar daha çok MR ile karakterizedir. Organizasyon sorunu: Bu safha daha önce edinilen bilgilerle yeni kazanılan bilgilerin bağlantılarının oluşturularak gruplanmasını ve organizasyonunu kapsar. Ödevlerin unutulması, zamanın iyi kullanılamaması, defterin, odanın, masanın düzensizlikleri organizasyon bozukluğuna işaret etmektedir.
  2. Bellek-Depolama: Gelen bilgi beyinde kaydedilir, anlaşılır, yorumlanır ve daha sonra kullanılmak üzere bellekte depolanır. Özgül öğrenme güçlüğünde daha çok kısa süreli bellek bozukluğu görülür. Uzun süreli bellek bozukluğu daha çok MR’ın karakteristiğidir. Kısa süreli işitsel-görsel bellek bozuklukları genellikle birlikte ortaya çıkar. Örneğin çok iyi çalıştığı halde okula gidince başarısız olmak, çarpım tablosunu öğrenememek bu alandaki güçlükleri ifade eder. WISC-R’da GB’de sınıfına uygun soruları bilemeyebilir.
  3. Çıktı: Öğrenilen bilgiler sözcüklerle (dille) ya da kas faaliyetleri ile (yazma-çizme, jest ve mimikler) ifade edilirler. Özgül öğrenme güçlüğü olan çocuklar bu alanlarda güçlük yaşarlar. Dil alanında; kendini ifadede kendiliğinden konuşma başlatmada, soru yöneltildiğinde uygun yanıtı verebilmede güçlükleri vardır. Anne babayı ve öğretmeni şaşırtan, soru sorulduğunda bloke olan çocuğun spontan konuşmaya başladıktan sonra gayet akıcı bir şekilde düşüncesini ifade edebilmesidir. Motor beceri alanında; büyük kas gruplarının organize olarak çalışmamasına bağlı olarak yüzme, bisiklete binme, atlama, topa vurma gibi kaba motor becerilerde sorun yaşarlar. Sakarlık sık rastlanan belirtilerdir. İnce motor beceri sorunları da gözlenir. Düğme ilikleme, makas kullanma, çatal-kaşık kullanma, kalem tutma, resim yapma becerilerinde zorlanır. Yazı problemleri mevcuttur. Ya hızlı ve bozuk yazarlar ya da çok yavaş yazarlar.

Özgül öğrenme güçlüğünde ses ve konuşma bozukluklarıyla ilgili görüş ve yaklaşımlar getirmişler. Disleksiklerin 3 grupta incelenmesi gerektiği söylenir.

  1. Disfonetik Disleksi: İşitsel kavrama ve ayırt etme becerileri zayıftır. Fonetik bozukluğu olan çocuklar bu grupta yer alırlar. Dil ve sözlü ifade alanında güçlük çekmektedirler. Sözcüklerin fonetik ayrımını yapamazlar. Fonolojik model disleksinin klinik görünümü ve nörologların beynin fonksiyonu ve organizasyonu ile ilgili bulgularıyla tutarlı görünmektedir. Linguistler dil sistemini, her bir dilin belirli bir yönüyle ilgili olan bileşenlerin aşamalı olarak dizilişi şeklinde ifade etmektedirler. Bu dizilişin en alt basamağı dilin içerdiği ayırt edici ses parçacıkları yani fonemlerdir. Kelimelerin tanınması, anlaşılması ve bellekte depolanması ya da gramer açısından incelenmesi için beynin fonolojik modülü tarafından fonetik birimlere ayrılması gerekmektedir.Bu süreç konuşma dilinde otomatik olarak gerçekleşmektedir. Liberman’a göre konuşma doğal, okuma bir buluş olduğundan bilinç düzeyinde öğrenilmesi gerekir. Okumada birey görsel, simgesel yazıyı dille ilgili kavramlara çevirir, harfleri seslere dönüştürür. Ayrıca bu seslerin yazıda dizilişini de anlaması gerekir. Dizilişi anlayamazsa sesleri farklı sıralayabilir, heceleri karıştırabilir. Okuma bozukluğu olan çocuklarda yazının anlaşılmasını engeller.
  2. Disidetik Disleksi: Bu tipteki çocuklar zihinde canlandırma yetenekleri bozuk olduğu için harflerin, sembollerin görsel-mekansal analizini ve ayrımlaştırmayı yapamazlar. Bu nedenle harflerin sırasını karıştırır, ters çevirir, günleri, ayları sırayla söylemede zorlanır.
  3. Karma Tip: Her iki gruptaki özellikleri taşırlar.

Başka bir sınıflama ise;

  1. İşitsel-Konuşma (Dil) Grubu: Sözel alanda güçlük çeken çocuklarda oluşur. Sorulara yanıt vermeleri, isimlendirmeleri, tanımlamaları zorlukla yaparlar.
  2. Görsel-Uzamsal Grup: Bunlar daha çok görsel ve uzaysal algıya ilişkin sorun yaşarlar.

Hemisfer fonksiyonlarına göre ayırt etmişler (Bakker).

Sol Hemisfer Fonksiyon Bozukluğu: Okuma güçlükleri bu grupta değerlendirilir. Yavaş okuma ya da hızlı okuyup harf atlama, değiştirme, ekleme türünden hatalar yaparlar.

Sağ Hemisfer Fonksiyon Bozukluğu: Sağ hemisfer fonksiyonlarına bağlı görsel algı kusurları olan çocuklardaki okuma güçlüklerini ifade eder. Okumaları yavaştır. Eksik bırakma ve tekrarlama hataları yaparlar.

        Okuma Bozukluğu

 

         DSM-IV de okuma bozukluğu, çocuğun yaşına, eğitimine ve zekasına göre okuma başarısının beklenenin altında olması şeklinde tanımlanır.

Bu bozukluk, okumanın gerekli olduğu akademik başarı veya günlük etkinliklerde anlamlı sorunlar ortaya çıkarır. DSM-IV’e göre eğer nörolojik bir durum veya, algısal bozukluk varsa okuma özrünün derecesi bu gibi durumlardan dolayı artış gösterir.

DSM-IV’ ün okuma bozukluğu tanımı ICD-10’dan farklıdır. ICD-10’a göre özgül öğrenme bozukluğu olan çocukların öykülerinde sıklıkla konuşma, dil ve heceleme bozuklukları da vardır.

Okuma bozukluğu oldukça sıktır; okul çağı çocuklarının % 4 kadarında görülür. Okuma bozukluğu çocuğun kelimeleri tanıma yeteneğinde bir bozukluk, yavaş ve yanlış okuma ve iyi anlayamama ile karakterizedir. Ayrıca, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuklar yüksek oranda okuma bozukluğu riskindedirler. Öyküsel olarak, okuma bozukluğu için “disleksiya, geriye doğru okuma, öğrenme özrü, aleksiya ve gelişimsel kelime körlüğü” gibi çeşitli etiketler de kullanılmaktadır. Disleksiya terimi çok uzun zamandan beri yaygın olarak ve sıklıkla konuşma ve dil sorunları ile sağ-sol ayrımı karışıklığını da içeren bir öğrenme özrü sendromunu tanımlamak için kullanılmıştır. Okuma bozukluğu sıklıkla diğer akademik yeteneklerdeki özürlerle birliktedir. Disleksiya terimi geniş anlamda öğrenme bozukluğu için kullanılan bir terimdir.

Epidemiyoloji

A.B.D. de okul çağı çocuklarının % 4 kadarında okuma bozukluğu olduğu tahmin edilmektedir. Prevalans çalışmaları % 2 ile % 8 arasında değişmektedir. Erkek çocuklarında kızlardan 3-4 kat daha fazladır. Erkek çocuklarındaki bu oran şişirilmiş olabilir: Okuma bozukluğu olan erkek çocuklar davranış sorunların dolayı bu bozukluğa daha eğilimlidir. Erişkinlerdeki geriden okuma veya okuma geriliğinde cinsiyet farklılığının olmadığı bildirilmektedir.

Etiyoloji

Okuma bozukluğu için tek bir neden bilinmemektedir. Okuma bozukluğu olasılıkla çok etmenli nedenlere bağlıdır. Bilişsel ve nörofizyolojik çalışmalar dikkat ve uzun süreli bellekten daha çok okuma bozukluğu olan çocukların zayıf olduğu alanların çözümleme işlemleri ve çalışma belleği olduğunu düşündürmektedir. Yakın zamanda yapılmış olan bir çalışma disleksiya ile mayıs, haziran ve temmuz aylarında doğanlar arasında bir ilişki bulmuştur. Bu bulgu, grip gibi infeksiyon hastalıklarıyla gebenin kış aylarında daha fazla karşılaşmasından olabileceğini düşündürmektedir.

Okuma bozukluğu, genel nüfusa göre bu bozukluğun daha çok görüldüğü aileler arasında sıktır. Bu görüş okuma bozukluğunun kalıtımsal bir temeli olduğu spekülasyonunu ortaya getirmektedir. Fakat ikiz çalışmaları bu kuramı desteklememiştir. İleri derecede düşük doğum ağırlığı ve çok erken doğan çocuklar okuma bozukluğu ve diğer öğrenme bozuklukları için yüksek risk altındadır.

1930 lardaki çalışmalar okuma bozukluğunu serebral hemisferik işlev modeli ile açıklamıştır. Bu açıklamada okuma bozukluğu ile sol eli kullanma, görmede sol gözün baskın olması veya her ikisi olumlu ilişkiler olarak düşünülmüştür. Daha sonra yapılan çalışmalar okuma bozukluğu ile el ve göz taraflılığı arasında sabit bir ilişki bulamamış fakat sağ-sol karıştırmasının okuma güçlükleri ile ilgili olduğu gösterilmiştir. Bilgisayarlı beyin tomografisi, manyetik rezonans görüntüleme ve otopsi üzerinde yapılan birkaç yeni çalışma okuma bozukluğu olan insanlarda temporal veya pariyetal loblarda anormal asimetrinin olduğunu göstermiştir.

Birçok araştırıcı okuma bozukluğunu anlaşılması zor görsel veya işitsel eksikliklere bağlar. Okuma için iyi olgunlaşmış ve yeteri kadar bilgileri bütünleştirebilen ve böylece çeşitli işlem sistemlerini başarabilen bir beyine ihtiyaç vardır. Okuma ayrıca, yapılan işlerde enerjinin yatırılmasına izin vermeye ve okumanın yaşamsal öneminin kavrandığı bir sosyokültürel değer sistemine bağlıdır.

Serebral palsili olan fakat normal zekaya sahip birçok çocukta okuma bozukluğunun insidansı yüksektir. Epileptik çocuklar arasında da hafifçe yüksek okuma bozukluğu insidansı vardır. Gebelik sırasındaki komplikasyonlar, doğum öncesi ve doğum sırası güçlükler, bebeğin düşük doğum ağırlığı öyküsü okuma bozukluğu olan çocuklar arasında sıktır. Doğum sonrası sol oksipital lob beyin lezyonları sağ görsel alan körlüğüne neden olabilir ve bu da ikincil okuma bozukluğuna yol açabilir. Birçok çocukta dar korpus kallosumdaki splenium lezyonları nedeniyle görsel bilginin sağlam olan sağ hemisferden dil alanı olan sol hemisfere geçişi engellenir.

Okuma bozukluğu gelişimsel gecikmenin veya olgunlaşmanın geri kalmasının bir işareti olabilir. Mizaç ve huy bozukluklarının okuma bozukluğu ile yakın ilişkisi olduğu bildirilmektedir. Okuma bozukluğu olmayan çocuklarla okuma bozukluğu olan çocuklar karşılaştırıldığında okuma bozukluğu olanlarda daha güç yoğunlaşma ve kısa dikkat süresi vardır. Bazı araştırmalar beslenme yetersizliği ile bilişsel işlev arasında bir ilişkinin olduğunu düşündürmektedir. Erken çocukluk döneminde uzun süre iyi beslenemeyen çocuklar çeşitli bilişsel testlerde ortalamanın altında performans göstermektedir.

İleri derecede okuma bozuklukları sıklıkla ruhsal sorunlarla birliktedir. Okuma bozukluğu daha önce ortaya çıkan bir ruhsal bozukluğun veya duygusal ve davranışsal bozuklukların nedeni olabilir. Ancak, okuma bozukluğu ile aynı zamanda ortaya çıkan bir ruhsal bozukluğun nedensel ilişkisini ortaya koymak her zaman olası değildir.

Tanı

Okuma bozukluğu tanısı bir çocuğun okuma başarısı zekasından belirgin olarak geriyse konur. Diğer tanı özellikleri arasında hatırlama, harfleri ve kelimeleri sıra ile yazma, dilbilgisi ve çıkarım yapma güçlükleri vardır. Klinik olarak bir çocuk okulda başarılı olmamasından dolayı umutsuz ve beklentisiz olabilir veya depresyon belirtileri yaşayabilir. Okul başarısızlığı bazı çocukların daha önceden var olan kararsızlık ve endişelerini arttırabilir. Böyle çocukların kendilik saygısı çok sınırlı olduğundan kendilerini akademik çalışmalara veremeyebilir. A.B.D. de okuma bozukluğundan kuşkulanan çocukların ayırt edilmesi için özel eğitim hizmetleri vardır. Ancak, eyaletler ve bölgeler arasında özel eğitim sınıflamasında birlik olmadığından bir bölgedeki bir servis bu çocukları okuma bozukluğu olarak değerlendirirken diğeri değerlendirmemektedir. Bazen okuma bozukluğu ile birlikte olan yıkıcı davranış sorunlarının değerlendirilmesi istenebilir. Bir psikiyatrik değerlendirme, psikiyatrik girişim ve uygun tedavinin düşünülmesi gereksiniminden dolayı yapılır.

Okuma bozukluğu tanısı standart okuma başarı testi ile desteklenmelidir. Yaygın gelişimsel bozukluklar, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve mental retardasyon dışlanmalıdır.

Ruhsal eğitim testleri

Standart zeka testlerine ek olarak ruhsal eğitim tanı testleri de uygulanmalıdır. Tanı bataryası bir standart heceleme testi, yazılı kompozisyon, dili kullanma ve dil işlevi, bakarak yazma ve kalem kullanma yeterliliğinden oluşur. Okuma özürünü ayırt etmede okuma alt testleri olan Woodcock-Johnson-Ruhsal-Eğitim Bataryası (gözden geçirilmiş) ve Peabody Bireysel Başarı Testi (gözden geçirilmiş) de yararlıdır. Taramalı yansıtma bataryası insan şekli çizmeyi, resim-öykü testini ve cümle tamamlamayı içerir. Değerlendirme davranış değişikliklerinin sistematik gözlenmesini de içermelidir.

Klinik Özellikler

Okuma bozukluğu olan çocuklar çoğunlukla ikinci sınıftayken incelenir. Öğrenciler arasındaki okuma güçlüğü en erken birinci sınıftaki beklenen okuma düzeyinde olması gerekenler arasında daha belirgindir. Özellikle yüksek zekası olan ilk sınıflardaki çocuklar bazen belleklerini ve çıkarım yapmalarını kullanarak okuma bozukluklarını geçiştirebilir. Bu gibi durumlarda dokuz yaş ve sonrasına kadar bu bozukluk belirgin olmayabilir.

Okuma bozukluğu olan çocuklar sözel okumalarında birçok hatalar yaparlar. Hatalar atlamalar, eklemeler ve kelimelerin çarpıtılması ile karakterizedir. Böyle çocukların yazılı harf karakterlerini ve büyüklüklerini, özellikle uzaysal yönelimde ve çizginin uzunluğunda farklı algılamalarından dolayı, ayırt etme güçlüğündedir. Basılı veya yazılı dildeki okuma sorunları harflerde, cümlelerde ve hatta bir sayfada olabilir. Çocuğun okuma hızı yavaş ve sıklıkla az anlamayla birliktedir. Okuma bozukluğu var olan birçok çocuk yaşıtlarına uygun bir şekilde yazılı veya basılı metini kopya edebilir fakat hemen hemen hepsinin hecelemeleri kötüdür.

Ek sorunlar arasındaki dil güçlükleri sıklıkla ses ayırım bozuklukları ve kelimeleri arka arkaya söyleme güçlükleri şeklindedir. Böyle bir çocuk bir cümleyi okurken ortasından veya sonundan başlar. Bu gibi çocuklar sağ-sol ayırımını iyi yapamadıklarından harflerin yerlerini de değiştirirler. Hem bellek çağrımında hem de devamlılığı sağlamadaki başarısızlıklar harflerin isimlerini ve seslerini hatırlama güçlüğü meydana getirir.

Okuma bozukluğu olan birçok çocuk okumaktan ve yazmaktan hoşlanmaz ve kaçınır. Bu gibi işleri yaparken kaygıları artar. Bu çocuklar iyileştirici eğitim almazlarsa utanma ve küçük düşme duygularından dolayı başarısız olmaya ve dolayısıyla engellenmeye devam ederler. Zaman içerisinde bu duygular daha da artar. Büyük çocuklar kızgın ve depresif olabilir ve düşük benlik saygısı gösterir.

Ayırıcı Tanı

Okuma bozukluğu sıklıkla ifade edici dil bozukluğu, yazılı ifade bozukluğu veya dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu gibi diğer bozukluklarla birliktedir. Bu gibi durumlarda bunlardan biri ek tanı olarak konur. Bazı olgularda sözel ve performans zeka puanları arasında fark olur. Görsel algı eksiklikleri % 10 kadarında vardır. Okuma bozukluğu zeka geriliğinden ayırt edilmelidir. Zeka geriliğinde diğer yeteneklerdeki bozukluğun yanı sıra çocuğun yaşından beklenen başarı da düşüktür. Zeka testleri özel öğrenme güçlüklerini tümsel eksikliklerden ayırt etmede yardımcıdır.

Yetersiz eğitimin verilmesi çocuklarda iyi okuyamama ile sonuçlanacağından aynı okuldaki diğer çocukların da okuma performansları araştırmalıdır. İşitme ve görme bozuklukları tarama testleriyle dışlanmalıdır.

Okuma bozukluğu sıklıkla diğer duygusal ve davranışsal bozukluklarla, özellikle dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, davranım bozukluğu, büyük çocuk ve ergenlerde depresif bozukluklarla birliktedir.

Gidiş

Okuma bozukluğu olan birçok çocuk ilköğretimin ilk iki yılında hiçbir yardım almadan yazılı dil hakkında biraz bilgilenir. Birinci sınıfın sonunda bazıları birkaç kelimenin nasıl okunacağını öğrenir. Fakat üçüncü sınıfa kadar iyileştirici eğitim verilmezse çocuk okuma özürlü olabilir. En iyi koşullar altında ana okulunda veya birinci sınıfın başlarında bir çocuğun okuma bozukluğu riski altında olduğu saptanabilir.

İyileştirme eğitimi erken verildiğinde birinci sınıfın sonunda veya ikinci sınıfta sorun bitebilir. İleri derecedeki olgularda ve eksikliğin örüntüsüne ve şiddetine bağlı olarak eğitim diğer sınıflarda ve orta eğitimde de devam edebilir.

Tedavi

Okuma bozukluğu için tedavi seçimindeki ilk şey çocuğun özel eksikliklerini ve zayıflıklarını doğru olarak değerlendirmektir. İkincisi uygun eğitim yaklaşımıdır. Bu sorunla olumlu bir şekilde başa çıkma stratejileri arasında çocuğun küçük ve yapılanmış okuma gruplarına girmesidir. Böylece çocuğun bireysel dikkati sağlanacak ve yardım alması kolaylaşacaktır.

Samuel Orton tarafından geliştirilen bir özel yöntemde önce basit ses yeteneğine dikkat çekilmekte daha sonra bu ses birimlerinin karışımı kelimelere ve cümlelere dönüştürülmektedir. Bu ve benzer yöntemlerin mantığı çocukların harflerde ve hecelerde çektiği güçlükleri öğrenerek okuyabilmesidir.

Psikoterapide, terapist-hasta ilişkisi eğitimsel tedavinin başarılı sonuç vermesi bakımından önemlidir. Çocuklar mümkün olduğu kadar sosyal işlev düzeylerine yakın bir sınıfa yerleştirilmeli ve okumada özel yardım verilmelidir. Birlikte ortaya çıkan duygusal ve davranışsal sorunlar uygun psikoterapötik yardımla tedavi edilmelidir. Ebeveyn işbirliği de yardımcıdır.

Öğrenme bozukluğu olan çocukların ortalama % 75 i sosyal yeterlilik bakımında da sorunludur. Bundan dolayı okuma bozukluğu olan çocuklar için tedavi programının bir parçası olarak sosyal yeteneklerin geliştirilmesi de önemlidir.

Okuma Bozukluğu (DSM-IV)

A.    Bireysel olarak uygulanan standart doğru okuma ya da kavrama testleri ile ölçüldüğü üzere, kişinin kronolojik yaşı, ölçülen zeka düzeyi ve yaşına uygun olarak aldığı eğitim göz önünde bulundurulduğunda okuma başarısı beklenenin önemli ölçüde altındadır.

B.     Tanı Ölçütlerindeki bozukluk okul başarısını ya da okuma becerileri gerektiren günlük yaşam etkinliklerini önemli ölçüde bozar.

C.     Duyusal bir bozukluk varsa bile okuma zorluğu genellikle buna eşlik edenden çok daha fazladır.

Kodlama notu: Genel tıbbi bir durum (Örneğin, nörolojik) ya da duyusal bozukluk varsa bu durumu Eksen III’te kodlayınız.

 

YAZILI İFADE BOZUKLUĞU

Bir kişinin yaşından, zeka kapasitesinden ve eğitim düzeyinden beklenenden daha düşük olan yazma yeteneği yazılı ifade bozukluğudur. Bu bozukluk nörolojik veya duyusal bir eksikliğe bağlı olmamalı ve kişinin okul performansını ve günlük yaşamda yazmayı gerektiren durumlarda bozukluklar yapmalıdır. Yazma özründe heceleri fena yazma, yazım ve işaret hataları yapma ve fena el yazısı görülür.

Eskiden okuma bozukluğu olmadan disgrafinin gelişmediği düşünülürdü. Fakat şimdi yazılı ifade bozukluğunun tek başına olabileceği bilinmektedir. Yazma özrü için daha önce kullanılan terimler heceleme bozukluğu ve heceleme disleksiyasıydı. Yazma özrü sıklıkla diğer öğrenme bozukluklarıyla birliktedir. Fakat yazma, dil ve okumadan daha sonra kazanıldığından ileride tanı konur.

DSM-IV’deki yazılı ifade bozukluğuna benzer olarak ICD-10’da ayrı bir özel heceleme bozukluğu vardır.

Epidemiyoloji

Yazılı ifade bozukluğunun görülme sıklığı bilinmemekle birlikte okul çağı çocukları arasında % 3-10 kadar olduğu tahmin edilmektedir. Bazı bulgular bu bozukluğun böyle bir bozukluk öyküsü olan aileler arasında sık olduğuna işaret etmektedir.

Etiyoloji

Bir varsayıma göre yazılı ifade bozukluğu aşağıdaki bir veya birkaç etmenin birlikte olması sonucudur: ifade dil bozukluğu, algılayıcı-ifade edici dil bozukluğunun karışımı ve öğrenme bozukluğu. Bu tablo beyinin merkezi bilgi işlem alanlarındaki bir yerde nörolojik veya bilişsel eksikliklerin veya işlev bozukluklarının olasılığını gösterir.

Bu bozuklukta kalıtımsal yatkınlığın olması, yakınlar arasındaki birçok kişide bu bozukluğun görülmesi nedeniyle ileri sürülmüştür. Kısa dikkat süresi ve kolay uyarılabilinme gibi mizaç karakteristikleri de yazılı ifade bozukluğunda rol oynayabilir.

 

Tanı

Yazılı ifade bozukluğu tanısı kişinin metin yazarken devamlı fena performans göstermesiyle konur. Bunlar arasında el yazısında, heceleme yeteneğinde ve cümlelerde kelimeleri doğru olarak yerleştirmede bozukluklar vardır. Yazma performansı kişinin zeka kapasitesinin altındadır. Yazılı dil testleri arasında Yazılı Dil Testi (the Test of Written Language, TOWL), Yazma Yeteneğinin Tanısal Değerlendirilmesi (the Diagnostic Evaluation of Writing Skills, DEWS) ve Erken Yazılı Dil Testi (the Test of Early Written Language, TEWL) vardır. Yaygın gelişimsel bozukluk veya mental retardasyon gibi bir bozukluk olmamalıdır. Yazılı ifade bozukluğundan ayırt edilmesi gereken diğer bozukluklar iletişim bozuklukları, okuma bozukluğu ve görme ve işitme bozukluklarıdır.

Yazılı ifade bozukluğundan kuşkulanıldığında standart yazılı ifade testinden önce standardize bir zeka testi (Wechsler) ile kişinin zeka kapasitesi saptanmalıdır.

Klinik özellikler

Yazılı ifade bozukluğu olan okul çocuklarının önce kelime hecelemede ve düşüncelerini yaşa uygun dil bilgisi normlarına göre ifade etmede güçlükleri vardır. Konuştukları ve yazdıkları cümlelerde çok sayıda dil bilgisi yanlışları ve fena paragraf düzeni bulunur. İkinci sınıfta ve daha sonra çocuklar kısa bir cümleyi yazarken basit dil bilgisi hataları yaparlar. Örneğin, devamlı olarak hatırlatılmasına karşın büyük harfle başlamazlar ve cümlenin sonuna nokta işareti koymazlar. Yazılı ifade bozukluğunun ortak özellikleri heceleme, dil bilgisi ve işaretleme hataları, fena paragraf düzeni ve fena el yazısıdır.

Çocuklar büyüdüğünde ve daha ileri sınıflara gittiklerinde çocukların sözel ve yazılı cümleleri daha belirgin olarak ilkelleşir. Kelime seçimleri hatalı ve uygunsuz, paragrafları düzensiz, hecelemeleri daha zor ve kelime dağarcığı daha dar olur. Yazılı ifade bozukluğundaki ek özellikler arasında okula gitmek istememe, ev ödevlerini yapmama, matematik gibi diğer akademik performans alanlarında başarısızlık, okuldan kaçma, dikkat eksikliği ve davranım bozukluğu vardır.

Yazılı ifade bozukluğu olan birçok çocuk akademik performanslarındaki başarısızlık ve yetersizlik hislerinden dolayı engellenmiş ve kızgındır. Gittikçe artan yalnızlık (izolasyon), soğuma ve umutsuzluktan dolayı kronik depresif bozuklukları olabilir.

Eğitimsel yardım almayan yazılı ifade bozukluğu olan erişkinlerde yazma yeteneğini gerektiren alanlarda sosyal uyumsuzluk, yetersizlik, aşağılık, yalnızlık ve yabancılaşma hisleri devam eder. Hatta bazıları yazma yetersizliklerinin ortaya çıkacağı korkusuyla mektup veya kutlama kartı yazmaktan sakınır. Bu bozukluğu olan birçok erişkin çok az yazma yeteneği isteyen ticaret, güvenlik ve diğer hizmet işlerini seçerler. Yazılı ifade bozukluğuna ek olarak okuma bozukluğu, alıcı ve ifade edici dil bozukluğunun karışık tipi, matematik bozukluğu, gelişimsel koordinasyon bozukluğu ve yıkıcı davranış bozukluğu ile dikkat eksikliği bozukluğu bulunabilir.

Gidiş

Yazma, dil ve okuma bozuklukları çoğunlukla birlikte olduğundan ve bir çocuk okumayı öğrenmeden önce konuştuğundan ve yazmayı öğrenmeden okuduğundan böyle çocuklara önce ifade edici dil bozukluğu daha sonra yazılı ifade bozukluğu tanısı konur. İleri derecedeki olgularda yazılı ifade bozukluğu ikinci sınıfta, daha az ciddi olgularda beşinci sınıfta veya sonrasında belirgindir. Yazılı ifade bozukluğu olan birçok insan zamanında eğitim desteği alırsa orta eğitime ve hatta yüksek eğitime devam edebilir. Prognoz bozukluğun şiddetine, yaşa, eğitim desteğinin ne zaman başladığına, süresine ve devamlılığına, ikincil duygusal ve davranışsal sorunların olup olmamasına bağlıdır.

Tedavi

Destekleyici yazılı ifade yöntemleri etkili olabilir. Bunun yoğun, devamlı ve bire bir uygulanmasıyla en iyi tedavi sonuçları elde edilir. Bazı özel okullardaki öğretmenler günde iki saat kadar yazma dersi uygular. Bu bozukluğun tedavisinde psikoterapideki gibi yeteri kadar ebeveyn-terapist ilişkisi gerekir. Hastanın motivasyonu tedavinin uzun süredeki etkinliğini önemli ölçüde etkiler. Birlikte diğer öğrenme bozuklukları ve ikincil duygusal ve davranışsal sorunlar varsa bunlara da dikkat edilmeli ve uygun psikiyatrik tedavi ile ebeveyn işbirliği yapılmalıdır.

 

Yazılı İfade Bozukluğu (DSM-IV)

  1. Bireysel olarak uygulanan standart testler ile ölçüldüğü üzere ( ya da yazma becerilerinin işlevsel değerlendirmeleri), kişinin kronolojik yaşı, ölçülen zeka düzeyi ve yaşına uygun olarak aldığı eğitim göz önünde bulundurulduğunda yazma becerileri beklenenin önemli ölçüde altındadır.
  2. Tanı ölçütündeki bozukluk okul başarısını ya da yazılı metin derlemeyi gerektiren günlük yaşam etkinliklerini (Örneğin, dilbilgisi kuralları yönünden doğru cümleler ve iyi düzenlenmiş paragraflar yazma) önemli ölçüde bozar.
  3. Duyusal bir bozukluk varsa bile yazma becerisi sorunları genellikle buna eşlik edenden çok daha fazladır.

Kodlama notu: Genel tıbbi bir durum (Örneğin, nörolojik) ya da duyusal bozukluk varsa bu durumu Eksen III’te kodlayınız.

 

MATEMATİK BOZUKLUĞU

DSM-IV’ e göre matematik bozukluğu öğrenme bozukluklarından birisidir. Matematik bozukluğunda dört yetenek grubunda bozuklukların olduğu belirlenmiştir: dil yetenekleri (matematik terimlerini anlama ve yazılı problemleri matematik sembollerine çevirme), algısal yetenek (sembolleri tanıma ve anlama ve sayıları kümeleştirme yeteneği), matematik yetenekleri (toplama, çıkarma, çarpma, bölme ve temel işlemlerin sırasını izleme) ve dikkat yetenekleri (rakamları doğru yazma ve işlem sembollerini doğru gözleme).

Okuma bozukluğu, gelişimsel koordinasyon bozukluğu ve karışık algılayıcı-ifade edici dil bozukluğu sıklıkla matematik bozukluğu ile birliktedir. DSM-IV’ e benzemeyerek, ICD-10’ da matematik bozukluğuna ek olarak okuma ve heceleme özürlerinin mevcut olmaması gerekir.

Matematik bozukluğu yeni bilinen bir şey değildir. 1980 deki DSM-III’ e kadar bir psikiyatrik bozukluk olarak tanınmamıştır. Matematik bozukluğu için başka terimler de kullanılmaktadır: Gerstmann sendromu, diskalkuli, konjenital aritmetik bozukluğu, akalkuli ve gelişimsel aritmetik bozukluğu.

Matematik bozukluğu tek başına kalındığı (izole) durumlarda veya dil ve okuma bozuklukları ile birlikte görülebilir. Bu bozuklukta çocuğun zeka kapasitesi ve eğitim düzeyi beklenen kadar olmalıdır. Matematik yeteneğindeki bozukluk okul performansını veya günlük etkinlikleri etkilemeli ve herhangi bir nörolojik veya duygusal bozuklukla birlikte olmamalıdır.

Epidemiyoloji

Matematik bozukluğunun görülme sıklığı iyi araştırılmadığından zeka geriliği olmayan okul çocukları arasında kabaca % 5 kadar tahmin edilmektedir. Eğitimsel kısıtlılığın bu sayıyı nasıl etkilediği açık değildir. Fakat matematik bozukluğu olan çocukların olasılıkla diğer öğrenme bozukluklarını veya dil özürünü de taşıdıkları düşünülmektedir. Matematik bozukluğu için cinsiyet oranı henüz araştırılmaktadır. Bu bozukluk kız çocuklarında erkek çocuklardan daha fazla olabilir.

Etiyoloji

Matematik bozukluğunun nedeni bilinmemektedir. Bir ilk kuram sağ serebral hemisferde, özellikle oksipital lob alanlarında nörolojik bir eksikliğin olduğunu ileri sürmüştür. Bu bölgeler görsel-uzaysal uyaran işlemlerinden ve dolayısıyla matematik yeteneğinden sorumludur. Ancak bu kuramın geçerliliği daha sonraki nöropsikiyatrik çalışmalarda az destek bulmuştur.

Şimdi nedenin çoğul etmenli olduğu düşünülmekte ve beslenme, biliş, duygu, eğitim ve sosyo-ekonomik etmenlerin matematik bozukluğunun çeşitli derece ve birleşimlerinde etken olduğu varsayılmaktadır. Okuma ile karşılaştırıldığında aritmetik yeteneğinin eğitim miktarı ve kalitesine daha fazla bağlı olduğu sanılmaktadır.

Tanı

Çocuğun okul performans öyküsü dikkatle incelendiğinde aritmetik ile ilgili erken dönemdeki güçlüklerin mevcut olduğu bulunur. Matematik bozukluğu olan bir çocuk utanç duyabilir ve yardım almadığından gittikçe geriler. Doğru tanı çocuğa bireysel uygulanan standart aritmetik testiyle konur. Normal bir zekası olan bir çocuk bu testten beklenen düzeyin altında puanlar alırsa matematik bozukluğu düşünülmelidir. Matematik bozukluğu tanısı konmadan önce bir yaygın gelişimsel bozukluk ve mental retardasyon dışlanmalıdır.

Klinik özellikler

Matematik bozukluğu olan birçok çocuk ilk eğitimin ikinci ve üçüncü sınıflarında tanınır. Böyle çocukların tek basamaklı sayıları toplama ve sayma gibi temel sayı kavramları bulunduğu yaş normunun altındadır. Fakat çocuk diğer alanlarda normal zeka yetenekleri gösterir. İlk eğitimin ilk iki veya üçüncü yılında matematik bozukluğu olan çocuk ezber belleğine güvenerek matematikte biraz ilerleme yapabilir. Fakat daha sonra aritmetik işlemleri farklılık ve ustalık yetisi düzeyini gerektiren karmaşık duruma geldiğinde bozukluk belirginleşir.

Bazı araştırıcılar matematik bozukluğunu çeşitli bölümlere ayırırlar: anlamlı şekilde saymayı öğrenmede bozukluk, asıl (kardinal) ve sıra gösteren (ordinal) sistemleri öğrenmede güçlük, aritmetik işlemlerini yapmada güçlük ve nesneleri gruplar halinde kümelemeyi imgelemede güçlük. Bu çocukların görsel ve işitsel sembolleri çağırıştırmalarında, niceliğin korunmasını anlamada, aritmetik basamakların sırasını hatırlamada ve problem çözmede ilkeleri seçme güçlükleri olabilir. Bu sorunları olan çocukların iyi işitsel ve görsel yeteneklere sahip oldukları kabul edilmektedir.

Matematik bozukluğu sıklıkla okuma bozukluğu, yazılı ifade bozukluğu, koordinasyon bozukluğu ve ifade edici ve alıcı dil bozukluğu ile birliktedir. Heceleme sorunları, bellek ve dikkatte eksiklikler ve duygusal ve davranış sorunları mevcut olabilir. Küçük okul çocukları önce diğer öğrenme bozukluklarını gösterir. Bundan dolayı bu çocuklarda matematik bozukluğunun olup olmadığı kontrol edilmelidir. Normal zekası olan serebral palsili çocuklarda da matematik bozukluğu olabilir.

Matematik bozukluğu ile diğer iletişim ve öğrenme bozuklukları arasında ilişki henüz açık değildir. Algılayıcı dil bozukluğu ile ifade edici dil bozukluğu olan çocuklarda matematik bozukluğu olması yaygın değildir. Ancak böyle bir durum çocukların çözümleme ve şifreleme işlemleri bozuksa birlikte görülür.

 

Ayırıcı tanı

Matematik bozukluğu mental retardasyon sendromu gibi tümsel bozukluklardan ayırt edilmelidir. Mental retardasyondaki aritmetik güçlükleri tüm zeka işlevlerindeki genel bozuklukla birliktedir. Yetersiz eğitim çocuğun aritmetik performansını etkileyebilir. Böyle olduğunda aynı sınıftaki çocuklarda benzer düşük aritmetik performansının olduğu da görülebilir. Davranım bozukluğu ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu matematik bozukluğu ile birlikte olursa bu olgularda her iki tanı da konulmalıdır.

Gidiş

Çocuklardaki matematik bozukluğu genellikle ilk eğitimin üçüncü sınıfında görülür. Bazı çocuklarda bu bozukluk birinci sınıfta belirgindir. Orta derecede matematik bozukluğu olan çocukların aritmetik güçlükleri yoğun eğitsel girişimlerle çözülmediği zaman aritmetik güçlükleri devam eder ve kendilik kavramları düşük olur, depresyon ve engellenme görülebilir. Bu komplikasyonlar okula gitmek istememe, okuldan kaçma veya davranım bozukluklarına yol açabilir.

Tedavi

Çeşitli eğitimsel tedavilerin etkinliği tartışılmakla birlikte bu gün matematik bozukluğu için en etkili tedavi eğitimdir. Ortak kanı eğer tedavi yöntemleri ve materyaller o çocuğa, o bozukluğa, o bozukluğun şiddetine ve öğretim planlarının uygulanabilirliğine uygunsa eğitimin yararlı olduğudur. Yakın zamandaki bir araştırma matematik eğitiminin hesaplamaktan çok problem çözme etkinliğinde yardımcı olduğunu göstermiştir. Bilgisayar programları da yardımcı olabilir ve eğitim desteğini arttırır. Sosyal yetenek eksiklikleri çocuğun yardım aramasında direnç oluşturur. Bundan dolayı sosyal alanlarda olumlu problem çözme yeteneklerinin geliştirilmesi de matematik yeteneği eksikliğine yardımcı olur. Koordinasyon sorunu da matematik bozukluğu ile birlikte olabilir. Bu gibi durumlarda fiziksel tedavi ve duyusal bütünleşmeyi sağlayıcı etkinlikler yardımcı olabilir.

 

 

Matematik Bozukluğu (DSM-IV)

  1. Bireysel olarak uygulanan standart testler ile ölçüldüğü üzere, kişinin kronolojik yaşı. Ölçülen zeka düzeyi ve yaşına uygun olarak aldığı eğitim göz önünde bulundurulduğunda matematiksel becerileri beklenenin önemli ölçüde altındadır.
  2. Tanı Ölçütündeki bozukluk okul başarısının ya da matematik becerileri gerektiren günlük yaşam etkinliklerini önemli ölçüde bozar.
  3. Duyusal bir bozukluk varsa bile matematik becerisi sorunları genellikle buna eşlik edenden çok daha fazladır.

Kodlama notu: Genel tıbbi bir durum (örn.nörolojik) ya da duyusal bozukluk varsa bu durumu Eksen III’te kodlayınız.

 

Öğrenme Bozukluğunda Tanı Koymada Yararlanılan Test ve Araçlar:

  1. WISC-R: Zeka testleri bilişsel işlevlere ait bilgiyi getirir. Değişmezlik taşır. Eğer bir çocuğa zeka testi verdiysek bulduğumuz ranj, yetişkinlik ve yaşlılığa kadar aynı düzeyde kalır, değişmez. Değişmezliğin güvenirliği yaşla birlikte artar. Erken çocukluk döneminde yapılan değerlendirmeler daha az güvenilir olur. Değerlendirmenin yapıldığı zaman içinde tanımlayıcıdır. Sözel alt testlerde sorulara dinleyerek yanıt verir. Sunulan kapsam içinde alıcı ve ifade edici farkları ifade eder. Performans alt testlerde görsel-algısal, görsel-motor becerileri ölçer. Toplam puan zihinsel düzeyin iyi bir göstergesidir. Sözel ZB ve performans ZB arasındaki fark belli bir alandaki gelişimin sapmış olduğunu gösterir ve toplam puanın anlamı değişir. Fark her zaman patolojik bir durumun ifadesi değildir. WISC-R’ da 3 patern tanımlanır:
  2. a)SZB, PZB’ den yüksek olduğu patern: SZB, PZB’ den 15-40 puan daha yüksek olduğu durum. Görsel-motor-algısal alanda sorun olduğu düşünülebilir. Sözel alanda daha başarılıdır.
  3. b)PZB, SZB’ den yüksek olduğu patern: Genellikle çocuğun disleksik olduğu düşünülür. Bu çocuklar sözlü ifadede zorlanırlar. Özgül öğrenme göçlüğü için tipiktir.
  4. c)SZB ile PZB’ nin birbirine yakın ama alt test sonuçlarının birbirinden farklı, tutarsız olduğu patern .

WISC-R Kategorileri:

Kazanılmış Bilgi Kategorisi: Genel Bilgi+Aritmetik+Sözcük Dağarcığı alt testlerini içerir; bilgiyi kazanma ve kullanabilme yeteneğini ölçer.

Sıraya koyma Yeteneği Kategorisi: Sayı Dizisi+Resim Düzenleme+Sözcük Dağarcığı alt testlerini içerir; kısa süreli bellekte depolanan görsel ve işitsel uyarıcıları ard arda koyabilme yeteneklerini ölçer.

Mekansal Yetenek Kategorisi: Resim Tamamlama+Küplerle Desen+Parça Birleştirme alt testlerini içerir; çok boyutlu mekanda obje ya da sembolleri manipule edebilme yeteneğini ölçer.

Kavramsal Yetenek Kategorisi: Yargılama+Benzerlikler+Sözcük Dağarcığı alt testlerini ölçer; dil işlevleriyle ilgili yetenekleri kapsar.

Bu kategorilerin her birinden elde edilecek toplam puan 30’ dur. Buna göre her bireyin zayıf ve güçlü yönlerini belirlemek mümkündür.

Özgül öğrenme güçlüğünde kavramsal yetenek kategorisinin toplamı 30’ un altına düşmez. MR’ da 30’ un altına düşer. Özgül öğrenme güçlüğünde en düşük kategori kazanılmış bilgi kategorisidir. Daha sonra sıraya koyma yetenekleri kategorisi ve mekansal yetenek kategorisi gelir. Mekansal yetenek kategorisinin düşük olması organisiteyi düşündürür. Özgül öğrenme güçlüğünde kazanılmış bilgi ve sıraya koyma yetenekleri düşüktür.

100-110-normal

111-119-yüksek

120-129-üstün

130-yukarısı-çok üstün

80-89-sınır

70-79-zihinsel özürlü

Özgül öğrenme güçlüğü tanısı alabilmesi için zeka bölümünün 80-85 olması gerekir. Normalin 1 standart kayma altında olması gerekiyor. Zeka bölümü 85 ve yukarısındaysa, WISC-R kategorilerine ya da paternlerine göre özgül öğrenme güçlüğüne yaklaşıyorsak diğer testleri de uygulamak gerekir.

  1. Gesell Gelişim Figürleri: Dokuz figürden oluşuyor. Test uygulanırken zaman sınırlaması yapılmıyor. Çocuğun silgi kullanmasına izin verilmiyor. Figürler kolayda zora doğru gidiyor. Aslında bir gelişim testi. Çocuktan şekilleri kopya etmesi isteniyor. Birinci sınıfta gamalı haç ve eşkenar dörtgeni, 9 yaşından sonra köşegenleri birleştirme ve silindiri çizebilirler. Hatalar; şekli bozma, birleştirememe bütünleştirememe, çizgilerin aralarını açık bırakma, döndürmedir. Çocuğun figürleri çizerken zorlanması; görsel algı, ayrımlaştırma, bütünleştirme alanlarında sorunları olduğunu, ince motor becerilerinde sorun olduğunu gösteriyor.
  2. Bender Gestalt Testi: Geometrik figürlerden oluşur. Özgül öğrenme güçlüğü ve organisiteyi ayırt etmede kullanılan bir testtir. Bütünleştirme, döndürme, birleştirme, duramama, şeklin bozulması gibi hata türleri var. Yapılan hata türü önemli. Özgül öğrenme güçlüğünde birleştirme, şeklin bozulması hataları daha sık yapılır. Organisitede döndürme hatası gözlenmiş.
  3. Kendi Bedeninde ve Karşısındakinin Bedeninde Sağ-Sol Ayırt Etme (Head) Testi: Bireyin kendi bedeninde ve karşısındakinde sağ-solu ayırt edip edemediğini öğrenmek için yapılır. Kendi bedeninde sağ-solu ayırt edip edemediğini anlamak için basit sorular yöneltilir. Sağ kulağını göster, sol elini göster gibi. Çapraz sağ-sol gösterimi; sağ elinle sol bacağını göster. Karşısındakinin sağ-solunu ayırt etmesi için benim sağ gözümü göster denir. Ortalama 3-5 kez sorulur.
  4. Harris Lateralleşme Testi: Sağda solda çapraz ya da belirsiz dominans belirleniyor. Sıklıkla hangi elini, ayağını, gözünü kullandığı belirlenmeye çalışılır. Hemisfer baskınlığını ölçmek ve lateralleşme varsa çocuğun işi güçleşiyor. Birini sağ birini sol eliyle yapıyorsa dominans yok demektir. Silgi varmış gibi , makas, çekiç, tarak, kalem varmış gibi. Tek ayak üstünde zıplayarak git (hangi ayağını kullanıyor?). Kaleye şut çek. Kaleydeskop veriliyor eline. Ya da kağıdın ortasından bir delik açılıyor bu fotoğraf makinası deniliyor. Sonra da bu bir dürbün etrafa bak deniyor. Çapraz lateralizasyon varsa özgül öğrenme güçlüğü için önemli , özellikle de el-göz çapraz lateralizasyonu. Ayak-el lateralizasyonu ikinci derecede önemli.
  5. Görsel-İşitsel Sayı Dizileri Testi (GİSD-A): Özgül öğrenme güçlüğünü tanılamak için Koppitz geliştirmiş. 6-12 yaşlara uygulanıyor. Dört alt ölçümden oluşan sayıları yazarak, dinleyerek, söyleyerek tanımlamaya çalışma testi. İki sayılı sıradan 9 sayılı sıraya kadar uzanıyor.
  6. İşitsel-Sözel: Sayıları önce testi uygulayan okuyor sonra okunan sayıyı çocuk söylüyor.
  7. Görsel-Sözel: Sayılara 10 sn. bakıyor kapatınca söylüyor.
  8. İşitsel-Yazılı: Sayılar sırayla söyleniyor çocuk yazıyla tepki veriyor
  9. Görsel-Yazılı: Sayılara 10 sn. bakıyor sonra kağıda yazıyor.

Bu test kısa süreli görsel/işitsel belleği ve dikkati ölçüyor. Çocuk sayıları gruplayarak mı aklında tutuyor, atlayarak mı söylüyor, sayıların yerlerini mi değiştiriyor. Bu ölçümler sonucunda yaş ve sınıf düzeyinin altındaysa hangi alanda sorun olduğuna işaret eder. Bellek, sıraya koyma, sözel-motor beceri olarak ortaya koyuyor performansını. Bu çocuğun hem güçlü olduğu modaliteyi buluyoruz hem de zayıf olduğu yönleri saptıyoruz. Görsel olarak mı yoksa işitsel olarak mı daha iyi öğrendiğini ve bunu hangi tepkiyle ortaya daha iyi koyduğunu anlıyoruz (sözel mi yazılı mı).

  1. Saat Çizimi: Saat resmi çizmesi istenir. Sonra sayıları da yerleştirmesi isteniyor. Sayıların yazımı ve sıralamasına yönelik sorunları not ediyoruz. Görsel algılama, sıraya koyma, motor becerilerde güçlü-zayıf yönleri gösteriyor. Zaman belirlemesi yapıyoruz. İçinde bulunduğu zamanın farkında mı değil mi? Gün, ay, yıla ilişkin kavram bilgisini ölçüyoruz. Hangi gün, hangi ay, hangi yıldayız?
  2. Okuma-Yazma Becerisi İncelemesi: Sınıf düzeyinde bir metin okutuluyor 1 dk. Süreyle. Okuduğu doğru kelime sayısı sayılıyor. Yaptığı hatalar not ediliyor. Okuduğunu anlama becerisi ölçülüyor. Yazma becerisi iki yönlü test ediliyor. Sınıf düzeyine uygun parçayı dikteyle yazdırıyoruz, yazım hatalarına bakıyoruz. Alfabetik sırayla harfleri yazdırıyoruz (4 ve 5. sınıflar için uygun bu yöntem). 1-10 rakamları yazdırıyoruz. Sonra yer ve oryantasyon bilgisi için adres yazdırıyoruz.
  3. sınıf ortalama 45 kelimedakika okuyor
  4. sınıf ortalama 73 kelimedakika okuyor
  5. sınıf ortalama 91 kelimedakika okuyor
  6. sınıf ortalama 97 kelimedakika okuyor
  7. sınıf ortalama 120 kelimedakika okuyor

Bu değerler SED farkına bakılmaksızın alınmış. Yüksek SED’de 1. sınıf 50 kelimedk, 2. sınıf 80 kelimedk, 3. sınıf 95 kelimedk, 4. sınıf 100 kelimedk, 5. sınıf 140 kelimedk civarında okuyor.

Aileden çocukla ilgili bilgi alıyoruz. Akademik başarısı, oryantasyonu, organizasyonu, ders çalışma alışkanlıkları, dokunsal algısı, ince-kaba motor becerileri gibi.

Hem DEHB’ nda hem özgül öğrenme güçlüğünde dikkat sorunu gözlenir ancak özgül öğrenme güçlüğü olan çocuklar seçici dikkat sorunu yaşar örneğin; ders çalışırken yoğunlaştırmaları gereken noktaya dikkatlerini yoğunlaştıramaz, dağınık bir çekmeceden istediğini bulamaz ama buna rağmen dikkati belli bir süre bir konuda yoğunlaştırmada sorun olmaz. DEHB olan çocuklar uzun süre bir materyalle uğraşmakta zorlanırlar. Özgül öğrenme güçlüğünde okul başarısızlığı görsel, işitsel, dokunsal algı, ayrımlaştırma ve bellek alanlarında ortaya çıkarken DEHB’ da başarısızlık daha çok dikkatini bir konuya yoğunlaştıramamak nedeniyle yaşanır. DEHB’ da okul öncesinde aşırı hareketlilikleriyle çabuk tanınır, özgül öğrenme güçlüğü olan çocuklar okul dönemine kadar fark edilmeden gelişimlerini sürdürebilirler. Özgül öğrenme güçlüğü yaşam boyu sürer, DEHB yaşla değişerek ve azalarak devam eder.

Tanı koyarken yukarıdaki varsayımları 4 alanı içerecek tarzda görüşme ve inceleme yapılır:

  1. AİLE VE TIBBİ ÖYKÜ
  2. DAVRANIŞ
  3. BİLİŞ
  4. KOORDİNASYON

            AİLE VE TIBBİ ÖYKÜ

Tanı sürecinde ilk basamak aile ve tıbbi öykünün değerlendirilmesidir. Önceden bir sağlık kuruluşu tarafından rutin sağlık takipleri yapılmışsa bilgiye ulaşmak daha kolaydır. Genel olarak, LD için risk olan beyin injürisi ile ilişkili olabilecek nedenler sorgulanır. LD ile ilişkili olabildiği bilinen: prematurite, intraventriküler hemoraji, hipoksik iskemik injüri, hidrosefali ve travmatik beyin injurisi bunlardandır.

Anne babada da geçmişte öğrenme bozuklukları tanısı alıp almadıkları sorgulanmalıdır. Anne babanın geçmiş okul başarıları yoklanmalıdır.

 

BASAMAK 1. Tıbbi ve Aile Öyküsünün Değerlendirilmesi

-  Olası beyin injüri öyküsünü araştır.

-   Sendromları tanımla: Frajil X, Williams, Fötal alkol

-   Öğrenme bozuklukları için aile öyküsünü araştır.

-   Anne-babanın okuma becerisini soruşturun.

      DAVRANIŞ

LD için değerlendirilme gereksinimi duyulan çoğu çocuk ana semptom olarak davranış sorunları gösterirler. Tanı sürecindeki bir sonraki aşama öykü, gözlem ve davranış puanlama ölçekleri ile davranışın niteliğini ve niceliğini belirlemektir. Burada uyum bozukluğu, DEHB, karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu ile ilgili yıkıcı davranışların ayırıcı tanısının veya birlikteliğinin incelenmesi gerekir. Ayrıca depresyon ve anksiyete bozuklukları için ayrıntılı tarama yapılmalıdır.

 BASAMAK 2. Davranışın Nitelendirmek ve Nicelemek

-   Zamanla ısrarcı olan davranışlar

-  Çoklu ortamlarda gözlenen davranışlar

 

BİLİŞ

Üçüncü basmak sıklıkla zaman alıcı dır ki bilişsel becerileri değerlendirilir. En sık gözlenen bilişsel işlev bozukluğu öğrenme bozuklukları olarak belirlenmesine karşın, bilişsel işlev bozukluklarının diğer bulguları da olabilir.

Dil becerilerinin ortaya çıkmasında izole bir gecikme bilişsel işlev sorununun birinci kanıtı olabilir. Bu nedenle temel gelişim basmaklarının öğrenilmesi gerekir. Bu dil sorunları zamanla çözülmüş olabilir veya artikülasyon, fonolojik veya işitme işlemlerinde sorunlar şeklinde devam ediyor olabilir. Aşırı konuşma gecikmesi olanlar önemli derecede iletişim bozukluklarına sahip olabilirler, bu nedenle tipik DEHB davranışları gösterirler.

BASAMAK 3. Bilişsel Becerileri Değerlendir

-  Dil gecikme öyküsü

-  Belgelenmiş öğrenme bozukluğu

- Notlarını (her sınıf için) ve akademik başarıyı değerlendir

-  Psikolojik testlerle durumu tanımla

-  Okuma ve fonetik analizi değerlendir

Sıklıkla birlikte öğrenme bozukluğu bulunabilir. Okul katıları ve öğretmen kanaatleri bunu direkt kanıtı olabilmektedir. Okuma durumunu değerlendirmeye yönelik testler uygulayarak okuması ve fonetik durumu değerlendirilebilir.

Okul çağı çocuklarında WISC-R popüler bir testtir. Burada 3 farklı puan elde edilir: sözel IQ (verbal IQ) (dil), performans IQ (görsel motor/algı) ve toplam puan. Bu testlerde kendi altında alt gruplar içerir. Rutin yapılan bir test değildir.

Verbal ve performans puanları arsındaki 15 puan üzerindeki farklılık; algısal bilginin dil bilgisinden anlamlı derecede kötü olduğunu gösterir. Yine WISC-R alt ölçeklerinin ayrıntılı değerlendirilmesi öğrenme bozuklukları hakkında bilgi verir.

            KOORDİNASYON

En son basamak motor becerilerin değerlendirilmesidir. Bebeklikteki hipotoni bozuk motor sürecin ilk işaretçisi olabilir. Kas tonusu; çeşitli kaynaklardan gelen motor bilginin modulasyonudur (motor korteks, premotor korteks, serebellum, bazal ganglionlar, spinal kortdaki duyusal ve motor yollar). Temel motor becerileri kazanma yaşları sorgulanmalıdır. Kötü el yazısı da zayıf bir ince motor organizasyonun sonucu olabilir.

BASAMAK 4. Motor Becerileri Değerlendir

-  Bebeklikte hipotoni öyküsü

-  Genel motor koordinasyonu değerlendir

-  Atletik beceriyi değerlendir

-  El yazısını değerlendir

 

 

 

GELİŞİMSEL KOORDİNASYON BOZUKLUĞU

Motor koordinasyon becerilerinin gelişiminde, herhangi bir nörolojik hastalık ile açıklanamayan sorunlar, yıllar içinde “beceriksiz çocuk sendromu”, “konjenital beceriksizlik”, “psikomotor sendrom”, “gelişimsel dispraksi”, “motor işlevlerin özgün gelişimsel bozukluğu” ve “gelişimsel koordinasyon bozukluğu” gibi değişik isimler almıştır. Herhangi bir sınıflandırma sisteminde yer almamasına karşın “beceriksiz çocuk sendromu”, ICD-10’da tanımlanan “motor işlevlerin özgün gelişimsel bozukluğu”  ve DSM-IV’de yer alan “gelişimsel koordinasyon bozukluğu” en sık kullanılan isimlerdir.

Bilişsel İşlem, Motor Hareket ve Koordinasyon

Öğrenme bozuklukları ve DEHB olan çocuklara sıklıkla motor problemler eşlik eder (Bruininks& Bruininks 1977). Walton ve arkadaşları (1965) gelişimsel dispraksisi olan beceriksiz çocukların ortalama zeka bölümüne sahip olduklarını fakat sözel ve performans zeka puanları arasında anlamlı farklılık gösterdiklerini belirtmektedir. Bu araştırıcılar hastaların bazılarında algısal defisit ve dispraksi olduğu sonucuna vardılar.

DCD olan olguların küme analizinde (cluster analysis); zeka, başarı ve uyum işlevi özelliklerine göre; DCD’nin suptipleri olup olmadığı araştırıldı (Blondis ve ark. 1997). Aynı DCD olguları istatistik program kullanılarak iki farklı halinde gruplandı. Büyük DCD grubunda (n=34) sözel ve performans arasında minimal farklılık varken, daha küçük grupta (n=22) sözel ve performans IQ puan arasındaki fark büyüktü. İki grupta da uyum sorunları ön plandaydı.

Beceriksiz çocukların yazma ile ilgili sorunlar yaşadığına yönelik birçok çalışma vardır (Blondis ve ark. 1997). Sandler ve arkadaşları 63 ortalama yazma becerisi olan çocukla 99 yazma bozukluğunu karşılaştırdılar. Normal yazması olanlar ile büyük yazma güçlüğü olanlar arasındaki farkı görme amacıyla küme analizi yapıldı. Yazma bozukluğu olanlar 4 subtipe tabakalandı: (1) ince motor ve dil defisitleri, (2) visio-spatial defisitler, (3) dikkat ve bellek defisitleri, (4) sıralama defisitleri. Bunlar DCD olanlarda yaygın görülen problemlerdi.

 

 

DSM-IV’e Göre Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğunun Tanı Ölçütleri

A. Motor koordinasyon gerektiren günlük etkinliklerdeki yeterlilik, kişinin kronolojik  yaşı ve ölçülen zeka düzeyi göz önünde bulundurulduğunda beklenenin önemli ölçüde altındadır. Bu, motor dönüm noktalarına (örn. Yürüme, emekleme, oturma) ulaşmada belirgin gecikmelerin olması, eşyaları düşürme, “hantallık”, spor yaparken düşük yeterlilik gösterme ya da el yazısının bozuk olmasıyla kendini gösterebilir.

B. A tanı ölçütündeki bozukluk okul başarısını ya da günlük yaşam etkinliklerini önemli ölçüde bozar

C. Mental retardasyon varsa bile motor sorunlar genellikle buna eşlik edenden daha fazladır.

DCD TANISI

Beceriksiz çocukları değerlendirmede ilk aşama; motor defisitin boyutunu ve şiddetini belirlemektir. 10 yaşına kadar olan çocuklarda ince motor, uyum, görsel motor ve kaba motor temel alanları gözönüne alınarak, çocuğun yaş düzeyinin önemli derecede altında motor koordinasyon varsa belirlenmelidir. Çoğu hekim 0-3 yaş çocuklardaki ince ve kaba motor becerilerin ne zaman kazanıldığını bilir, fakat daha büyük çocuklarda motor ve duyusal becerilerin kazanılmasına daha az aşinadır. Bu becerilerin tam listesi tablo I ve II’de görülmektedir.

DCD tanısı koymak için; motor gecikmenin çocuğun ölçülen zekanın anlamlı derecede altında olmadığı saptanmalıdır. Bu zor olmaktadır, çünkü çoğu çocuğun formal zeka testi yapılmamıştır. Ayrıca, hekimin ayrıntılı standart motor muayene yapmak için zamanı yoktur veya bunu bilmiyor olabilir. Motor becerileri değerlendirmek için uzmana gönderebilir.

Ölçülen zeka ile motor düzey arasındaki anlamlı farklılık nedir? Bir çocuğun motor becerileri genel ölçülen zeka düzeyinin 1.5 SD aşağısında ise anlamlı fark var demektir. Öğrenme bozukluğu tanısı için, zeka ile okul başarısı arasında 1.5 SD fark olması çoğu okulda kullanılan bu yöntemle uyumludur.

DCD tanısı düşünürken, herhangi bir nörolojik hastalık veya fiziksel hastalık dışlanmalıdır. Standart nörolojik muayene sıklıkla yapılmalıdır.

 

 

 

 

 

 

Tablo II. UYUM VE SOSYAL MOTOR BECERİ ÇEKLİSTİ

  BECERİ Ortalama Kazanma Yaşı (yıl)
Düğmeleme ve düğmeyi açma 4
Merdiven inip çıkarken ayak değiştirme 4
Ayakkabı bağlama hariç kendisinin giyinmesi 4.5
Talim tekerlekli bisiklet sürme 4.5
Makasla bir kağıdı kesme 4.5
Ayakkabıyı doğru ayağa giyme 4.5
Alçak maymun kafesine tırmanma 4.5
Kaydıraktan kayma 4.5
Adını yazma 4.5
Hatları boyama 4.5
Makasla bir çizgi boyunca kesme 5.5
Kuralları izleme 5.5
Ad ve soyad?

Bir Cevap Yazın